Auf der Rückseite ein Schreibfehler des Stempelschneiders (IRL NI statt IRLNI).
Vorderseite: Der Großmeister Raimund Berengar kniend vor Patriarchenkreuz auf drei Stufen. Im r. F. das Großmeisterwappen (Wappenschild mit Schrägbalken).
Rückseite: Lilienverziertes Kreuz mit Kreuzschilden an den Enden.
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