Beiges Papier mit Perforationskante am linken Rand. Im Hochformat einseitig rot bedruckt und schwarz beschrieben.
Text: "Posteinlieferungsschein // (vom Einzahler auszufüllen) // (Die Mark in Buchstaben angeben) // Zehn Mark - Pf. // Empfänger: // Soldat Gremler // in Birnbaum Warthe // Postannahme Krüger // 982 // Nr. des Annahmebuches". Am rechten unteren Rand schwarzer Abdruck eines Doppelbrückenstempels mit dem Text: "JASTROW // a // 22.5.15. 6-7 N".
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