Papier im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben.
Im Schmuckrahmen vorgedruckter Text, der mit den persönlichen Angaben des Gläubigen vervollständigt wurde.
Inhalt: Wilhelmine Luise Henriette Raubaum wird am Palmsonntag 1839 in der evangelischen Kirche zu Burgstall konfirmiert. Die Urkunde wurde von Pastor Dransfeld am 24. März 1839 ausgefertigt.