VS: Ballenstedt im Harz,
Gutschein über 10 Pfennig;
mittig Wappen,
Es liegt eine Perle
Im Anhalter Land,
Versteckt hinter Bergen,
Als Kurort bekannt;
Die Gültigkeit erlischt 3 Monate nach öffentlicher Bekanntmachung,.
Ballenstedt am Harz den 22. März.1921,
Unterschrift: Magistrat Marggraph xxx,?;
Nr. 35065
RS: Abb. - Städt. Badehaus -;
Ballenstedt am Harz;
10 Pf. lks. oben