Das Dokument ist ein Vordruck im A3 Format, das zum A4 Format gefaltet und handschriftlich ausgefüllt wurde.
Der Vordruck hat folgende Überschrift: "Verhandlung über die Uebergabe der Geschäfte des Amtsvorstehers eines zusammengesetzten Amtsbezirkes // der infolge Auflösung der Anwesend waren Friedrich Gerecke, August Fließ und Heinrich Schönhoff.
Auf dem Formular ist eine Auflistung welche Dinge wie Akten und Siegel übergeben werden.
Inhalt des Schreibens ist, dass der Gutsbezirk Heinrichsberg mit der Gemeinde Heinrichsberg vereinigt wird, lt. Beschluss des Staatsministeriums vom 13.10.1928