Formularvordruck mit zwei Blatt, von denen jeweils nur die Vorderseiten bedruckt sind. Blatt 1r in graphisch gestaltetem Rahmen, oben in dessen Ecken links ein nackter Jüngling mit einem Zahnrad als Symbol des Maschinenbaus, rechts eine nackte junge Frau mit Schild in Tartschenform, möglicherweise als Symbol für die freien Künste. Im Kopf "H. Götze's Maschinenbau-Unterrichtsanstalt / Inhaber: Dipl.-Ingenieur VIKTOR SCHOELLER / BERLIN C. 54, August-Straße 30-31 I / Gegründet von Dr. Paul Böhme 1861." Darunter Titel "Abschluß-Zeugnis". Text: "Herr Theophil Ulatowski, Ingenieur / geboren am 2. Dezember 1897 in Berlin hat die Abschluß-Prüfing in der Oberstufe für Maschinenbau (Ingenieurschule) vor dem Leiter der Anstalt mit den mitunterzeichneten Lehrern mit gutem Erfolg bestanden und die umstehend verzeichneten Prädikate erhalten." Darunter mittig Siegel (violetter Stempelabdruck) mit der Umschrift "Götze's Privatschule f. Maschinenbau / Inh. Dipl.-Ing. MAYER" und in der Mitte: "BERLIN" unter Symbolen der Ingenieurkunst (Winkelmaß und Zirkel vor halbem Zahnrad). Auf Bl. 2r die Einzelnoten in 13 Fächern, die Notenskala sowie gesonderte Angabe der Note in Höherer Mathematik. Unterzeichnet und datiert: "H. Götze's Maschinenbau-Unterrichtsanstalt / Berlin C., den 30. Juni 1923. / Der Leiter der Anstalt: [gez.] Mayer / Die prüfenden Lehrer der Anstalt: [gez.] Menny[?] [und] Eisentraut". In der Mitte nochmals das oben genannte Siegel.
Theophil Ulatowski war ein Sohn des Kutschers Petrus Ulatowski und dessen Frau Marie geb. Kowalewska, beide Eltern waren katholisch (Landesarchiv Berlin, Standesamt Xb, Reg.-Nr. A 5040/1897).
Bei dem unterzeichneten Leiter der Anstalt handelt es sich um Wilhelm Mayer.
Die Gebäude Auguststraße 30–31 in Berlin-Mitte existieren nicht mehr. Sie befanden sich an der Ecke Gipsstraße auf der südlichen Seite der Auguststraße (Stand 2023: Nordwestecke von Spielplätzen).
Provenienz: Erworben 2023 im Trödelhandel in Berlin-Friedrichshain.
