Der Formstein stammt aus der Klosterruine Boitzenburg. Er war vermutlich Teil vom Plattenfries am Hauptgesims der Kirche. Er ist wohl mal quadratisch gewesen und besitzt eine Bruchkante. Verziert ist er mit einem Blattornament, dem 'Zisterzienser Weinblatt'. Der Stein weist Reste von Mörtel und einem weißen Kalkanstrich auf.
Die Klosterruine Boitzenburg ist die Ruine des im Dreißigjährigen Krieg zerstörten Zisterzienser-Nonnenklosters Marienpforte. Die um 1230 aus Backstein gebaute Klosteranlage wurde 1271 zum ersten Mal urkundlich erwähnt.
Literatur: Die Kunstdenkmäler Kreis Templin, S. 63 ff.