Beigebraunes Papier im A4-Hochformat beidseitig schwarz bedruckt.
Inhalt: 16 Absätze zu den "Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Sterbegeldversicherung gegen abgekürzte Beitragszahlung".
Es werden Angaben zum Vertragsabschluss, zur Vertragskündigung, zur Regelung der Beitrags- und Versicherungsauszahlung gemacht.
Auf der Rückseite ist das Dokument die Übergabe an den Versicherten durch den Versicherungsvertreter durch eine Empfangsbestätigung vermerkt.