4-seitiges Heft im Hochformat bedruckt.
Einband aus dunkelgrauem, dicken Papier, Vorderseite bedruckt mit Schmuckrahmen, darin Text: "Kirchelicher // Ausweis".
Innenseite mit persönlichen Angaben des Ausweisinhabers.
Inhalt Ella Cyrus wurde am 28. März 1920 in der St. Johannis-Kirche in Magdeburg konformiert und in die dortige evangelische Gemeinde aufgenommen.