Papier im A5-Querformat beidseitig bedruckt und einseitig beschrieben.
Inhalt: Herrn Karl Köhne aus Samswegen, wohnhaft in der Schmiedestraße, wird durch das Finanzamt Wolmirstedt die Zahlung von 2.558,35 Mark mit Datum vom 17. November 1922 bescheinigt. Die Quittung wurde von einem Mitarbeiter der Finanzkasse namens Voigt ausgestellt und mit einem violetten Stempelabdruck versehen: Umschrift: "Finanzamt Wolmirstedt // Finanzkasse", Bild: Adler.
Rückseite mit Teil eines Vordruckformulars für die Steuerveranlagung.