Auf der Vorderseite die Tintenzahl 3977.
Vorderseite: Stehende Pallas mit Lanze und Rautenschild.
Rückseite: Sechsfach behelmtes 18-feldiges Wappen. Zu den Seiten spiegelbildlich die Münzmeisterinitialen C - F (Caspar Forchtmann).
Beschriftet (per Hand): Ein Objekt ist von Hand mit Tinte, Tusche etc. beschriftet worden.