Papier im Hochformat beidseitig bedruckt.
Vorderseite mit Schwarz-Weiß-Abbildung einer Kohlezeichnung (?) eines Mannes jüngeren Alters, der einen dunklen Umhang trägt. Unter dem Bild Text: "P. Augustin Pro S. J.". Direkt unter dem Bild links: "Leo Samberger", mittig: "C Ars sacra", rechts: "2765".
Rückseite mit Text : "In Christus Jesus Röm. 3,24", darunter Abbildung eines christlichen Kreuzes, darunter Text: "Zu den Tagen meiner hl. Priesterweihe // und Primiz // Max Grimme // Pallottiner // 1941 // 9. März Kloster Schoenstatt // 12. März Braunsberg".