Beidseitig braun bedrucktes Papier im A4-Hochformat.
Vorderseite mit Schmuckrahmen und Text, der ähnlich einer Urkunde gestaltet ist: Es werden Angaben zum Versicherungsnehmer, der Versicherungssumme und der monatlichen Beitragszahlung gemacht.
Rückseite: 16 Absätzen zu den "Allgemeinen Versicherungsbedingungen".