Vorderseite: Am rechten Rand mit Vordruck: "0,50", sowie "Dezember 1944 // Beitrag // RM 0,50 // Beitrag". Am linken Rand Durchschlag eines Schreibmaschinendrucks: "41/7 St 20 W 2 // 2107656/Bb 237.- // Stosshoff, Hildeg. // Schillgehnen // Kr. Braunsb", sowie mittig oben handschriftliche Bleistiftnotiz: "200".
Rückseite: Vordruck mit Namen der Versicherungsgesellschaft: "Volkshilfe // Lebensversicherungs- // Aktiensgesellschaft".
Inhalt: Quittungsbeleg für die monatliche Beitragszahlung in Höhe von 0,5 Reichsmark für die Sterbevorsorgeversicherung-Nr. 2107656.