Aufgrund der ausgebrochenen Teile der Umschrift auf beiden Seiten ist eine genauere Bestimmung der Münze nicht möglich.
Vorderseite: Drei Wappenschilde (1:2, oben Schwarzburg, unten Klettenberg und Arnstadt), darunter Münzstättenzeichen L (Leutenberg) und Kamm (Zeichen der Linie Schwarzburg-Rudolstadt).
Rückseite: Reichsapfel mit der Wertzahl Z4.
Ausgebrochen: Teile der Münze oder Medaille sind ausgebrochen (d.h. ohne Spuren einer mechanischen Manipulation verloren gegangen).