Papier im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben.
Text: "Schut-Pocken-Impfungs-Schein. // Daß Johann Leon // Sohn // des Johann Juhnke gebürtig am 29 Octobr. pr. zu Garsen //und jetzt daher - Jahr 7 Monate alt, // von dem Unterzeichneten am 26ten Mai // mit ächter Schutz-Pocken-Lympfe geimpft worden ist, und die bei der Revision am 3 // ten Juny vorgefundenen achtzehn Schutzblattern // für ächt erkannt worden sind, wird hiermit glaubhaft bescheinigt // Flatow den 3ten Juny 1840 // Dr. [...]".