Querformatiger Doppelbogen. Auf dem Oberblatt die Urkunde in Deutsch. Lithographiert von U. Steinbach. Oben Wappenadler. Der Text umrahmt von Eichen- bzw. Lorbeerzweigen. Zwischen den Zweigen die Symbole der verschiedenen Handwerke. Text: "Franz Oelrich, geboren 1815 in Berlin, preussischer Unterthan wird am 1. März 1857 als Meister in das St. Petersburgische Ausländische Weberamt aufgenommen"
Auf dem Unterblatt der Text der Urkunde in russischer Sprache und Schrift.