VS: Ballenstedt im Harz,
Gutschein über 25 Pfennig;
mittig Wappen,
Kein Schornstein versendet
Schwarzrußigen Hauch
Und frei sind die Lüfte
Von Staub und von Rauch;
Die Gültigkeit erlischt 3 Monate nach öffentlicher Bekanntmachung,
Ballenstedt im Harz den 22. März.1921,
Unterschr.: Magistrat Marggraph xxx,?;
Nr. 32065,
RS: Gutschein über 25 Pf.;
Abb. Denkmal "Albrecht des Bären";
Ballenstedt im Harz;
"25" links und rechts oben
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