Front: Brustbild der Gräfin Maria Josepha in hermelinbesetzter Robe und hochgesteckter Frisur nach rechts. Am Schulterabschnitt die Medailleursignatur C C St für Stockmar.
Rear: Umschrift, im Feld unter dem Fürstenhut auf Hermelinmantel ein Doppelwappen, rechts das neunfeldige von Wertheim, rechts das Stipplinsche.
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