Front: Johannes der Täufer mit Buch und dem Lamm Gottes stehend in der Vorderansicht, unten beiderseits 16-67.
Rear: Mitra über einem quadrierten Wappenschild (Bistum Breslau und Schlesien), als Herzschild das Familienwappen mit fünf Feldern (je zweimal Rose und Greif), in der Mitte Rosenstock mit drei Blüten.
Provenience: Zugang deutlich vor 1920er Jahren.
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