Vorderseite: Büste des Theophilos frontal, mit kurzem Bart, Kreuzkrone und Chlamys; er hält Patriarchenkreuz in der Rechten und Akakia in der Linken. Im Feld links Stern.
Rückseite: Wertzeichen M (40), darüber Kreuz, darunter Θ, im Feld links X/X/X, rechts N/N/N.
Provenienz: Sammlung Krengel
de