Die aufwändig gestaltete Urkunde wurde dem Jubilar zur 25-jährigen Mitgliedschaft im Bergamnnsverein der Gewerkschaft Wintershall überreicht. Die Vorlage ist ein litographischer Druck, links unten sind die Verschlungenen Initialen AHM erkennbar, mittig auf dem Rand steht Far (oder Fac/Fec) A.R.
Das Beschriftungsfeld ist ebenfalls im Druckverfahren ausgeführt - lediglich die Unterschriften sind handschriftich.
Die Urkunde ist in einem 5,5 cm breiten Eichenrahmen hinter Glas gerahmt, oben mittig ist eine eiserne Aufhängelasche aufgenagelt.
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