Die Urkunde aus Büttenpapier wurde mit dem Erwerb des Hauerscheins ausgestellt. Den oberen Teil ziert ein originaler Kunstdruck der zwei Bergmänner mit einer Säulendrehbohrmaschine vor Ort zeigt.
Der Text darunter ist in Frakturschrift gesetzt und als Vorlage gedruckt. Die Felder für Namen, Geburtsdatum und -ort, Name der Schachtanlage, Ort, Datum und Unterschriften sind durch einen Unterstrich freigehalten und wurden handschriftlich mit schwarzer Tinte ergänzt. Diese Urkunde wurde im September 1938 von der Gewerkschaft Wintershall ausgestellt, von der Werksverwaltung (Zimmermann und Rommelbach ?) sowie dem Betriebsführer (Ulmitz ?) unterschrieben.
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