Beiges Papier im Hochformat einseitig bedruckt und beschrieben.
Text: "Quittung. // in Worten: Zwanzig Mark auch 83 gr Kriegselterngeld // habe ich für den Monat April 1917 // aus der Reichskasse erhalten. // Jastrow, den 1 ten April 1917. // Vor- (Ruf-) und Zuname: // Udo Gremler // Bertha Gremler, geb. Ehreke."
Darunter weiterer Text zur Bescheinigung von Witwenrente und handschriftliche Notiz mit Bleistift: "Wird lt. Anm. // von der Kreiskasse // direkt eingesandt // ab 1.4.17".
Am linken Rand Bemerkungen zum Ausfüllen der Quittung.
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