Querformat, einseitig beschrieben. Auf schwarzem Vordruck handschriftliche Vermerke mit schwarzer Tinte sowie unten blauer Stempelabdruck: Umschrift: "Siegel der evangelischen St. Katharinen-Kirche Wolmirstedt", Bild: zweigeteilt: oben Abbildung der Heiligen Katharina, unten Abbildung des Heiligen Pankratius. Text des Dokuments: "Taufbescheinigung // Mitteilung aus dem Kirchenbuche der evangelischen Gemeinde in Wolmirstedt. // Nur zum Zwecke der Konfirmation (der Trauung, der Einschulung). // Vor- und Zuname des Kindes: Richard Karl Duldhardt // Tag der Geburt: am 24 ten Juli 1893 zu Wolmirstedt // Tag der Tauf am 6 ten August 1893 zu Wolmirstedt // Name, Stand, Wohnort des Vaters: Duldhardt, Albert, Schuhmachermeister, Konfession: ev. // Name der Mutter: Anna, geb. Boocke., Konfession: ev. // Wolmirstedt, den 17 ten Mai 1918. Das evangelische Pfarramt. // Heinrichs.".
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