Auf grünlichem Papier gedruckt (19. Jh.?). Die Plattenmaße beziehen sich auf den Druckstock des Wappens. Die Maße des oberen Druckstocks mit leerem Schriftfeld im Ornamentrahmen sind 30 x 109 mm. Das Blatt war früher Hans Schäufelein zugeschrieben.
Alternative Titel: Druckgraphik XVI. H. VIII. WB 3.15.
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