Vorderseite: Patriarchenkreuz auf Globus und vierstufiger Basis. Auf dem unteren Kreuz ein X. Die Büsten des Michael (l.) mit Mantel (chlamys) und der Maria (r.) mit Stola (loros), beide mit Krone, in der Vorderansicht.
Rückseite: Fünfzeilige Aufschrift. Oben Zierornament mit Kreuz, unten mit Perle.
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