Vorderseite: Geviertes Wappen mit Herzschild (Cammin), darunter Wertzahl 3 (Dreipölker).
Rückseite: Reichsapfel mit Wertzahl Z4, links und rechts vom Kreuz die geteilte Jahreszahl Z-1.
Provenienz: Seit mindestens 1930 im Bestand des Münzkabinetts.
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