Blatt im A3-Hochformat, auf A4-Format gefaltet und dort einseitig beschrieben. Papier ist mehrfach gefaltet.
Text: "Hierdurch bescheinige ich, daß Herr Emil Grem- // ler seit den 1 October 1911 bis heute in meinem // Gemischtwarengeschäft als Verkäufer tätig gewesen // ist und während dieser Zeit solide, fleißig und ehrlich // war. // Wittenberg den 31 Dezember 1912. // Paul Zimmermann".
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