Beiges Papier, im Hochformat einseitig bedruckt und beschrieben mit schwarzer Tinte.
Text: "Tauffschein. // Nach Ausweis der Taufregister hiesiger St. Katharinen-Kirche hat // Lorenz Heinrich Emil Gremler // (am 19. Februar 1886 in Wolmirstedt geboren als Sohn // des hiesigen Kaufmanns Udo Herman Grem- // ler, evangelischer Konfession, und dessen Ehefrau // Bertha Emma Wilhelmina geb. Ehrecke, evangelischer Konfession) // die heilige Tauf am 29ten April 1886 achtzehnhundertsechsundachzig // hier erhalten. // Solches wird hiermit amtlich bescheinigt // Wolmirstedt, den 11ten Februar 1892. // Evangelisches Pfarramt. // I. V. // Riehm, Diakonus. // Journal-No. 64.".
Mittig, am linken Rand schwarzer Stempelabdruck des Evangelischen Pfarramtes Wolmirstedt: Umschrift: "Siegel der evangelischen St. Katharinen-Kirche Wolmirsstedt", Bild: zweigeteilt: oben Abbildung der Heiligen Katharina, unten Abbildung des Heiligen Pankratius.
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