Auf diesem Nothelferzettel befindet sich eine Abbildung des Spanischem Kreuzes mit einem Jesusmonogramm oben. Darunter ist ein Herz zu sehen, welches umgeben ist von den Buchstaben INR[?]I. Im nächsten Kreuzpunkt ist ein Marienbildnis. Auf dem Einzelblatt befinden sich außerdem Medaillons mit acht Heiligen: Franz von Assisi, Antonius von Padua, Josef, Christophorus, Rochus, Sebastian, eine nicht identifizierte Person mit einer Schlange am Stab und Johannes Nepomuk.
Es handelt sich um eine volkstümliche Darstellung mit einem Text mit eigenwilligen Orthografie.
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